蕲春县城乡居民养老保险参保登记表（样本） [复制链接]

所属村（居)委会：XXX村(居委会)XXX组(必填)     登记日期：XX年X月X日（必填）              

姓       名

张某（必填）

性  别

男（必填）

民 族

汉

照片

出 生 日 期

19XX年X月X日（必填）

联系电话

13xxxxxxxxx

公民身份号码

421126XXXXX（必填）

户  籍   所 在  地   址

XXX村(居委会)XXX组(必填)

现居住地址

XXX村(居委会)XXX组

邮  编

4353XX

户       籍 性       质

□农业 □非农业

申请参保时间

XX年X月X日（必填）

个人缴费额

□100元    □200元    □300元    □400元     □500元 □600元    □700元    □800元    □900元     □1000元 □1200元   □1400元   □1600元   □1800元    □2000元

特殊参保群体：  □农村低保对象   □农村五保供养户     □重症残疾               （□独子 □独女 □死亡伤残独生子女的父母 □计划生育手术并发症）                 □其他

参加其他养老保险状况

企业职工基本养老保险

□是   □否

起止 日期

被征地农民 社会保障

□是   □否

起止 日期

老农保

□是   □否

起止 日期

已参保金额

村主职干部养老保险

□是   □否

起止 日期

被辞退民办教师 养老保险

□是   □否

起止 日期

城乡居民养老保险费由县财政征收，参保人既可在各乡镇财政所的缴费服务窗口缴纳。也可待财政所驻村（社区）征管员上门一次行征收。

参保人声明： 以上内容填写无误。 参保人（签章）：  张某（必签）                                        XX年X月X日（必填）

村（居）委会申报意见（章）： 协办员（签章）：                                                年   月   日

乡（镇、办）审核意见（章）： 审核人（签章）：                                       年   月   日

县复核意见（章）： 复核人（签章）：                                             年    月    日

注：填写前请认真阅读背面的填表说明

填表说明：
1、本表由参保人员填写，参保人应使用钢笔或碳素笔据实填写相关信息，字迹清晰、工整，填写完整，并签名、签章或留指纹确认，以示对真实性和准确性负责，无法填写的空格项，要打上斜杠；因参保人所提供的信息不清晰、不完整或错误，所造成的一切损失由参保人承担。
2、若本人无法填写，可由亲属或村（居）委会经办人员代填，但须本人签字、签章或留指纹确认；在异地无法签字、签章或留指纹的，可由其指定委托人代签。
3、选择性项目，请在“□”内打“√”，
4、制度实施时年满60周岁，未享受城镇职工基本养老保险待遇的城乡居民填写此表时，“个人缴费额”栏不填。
5、填写本表人员必须是年满16周岁以上(不含在全日制学校上学的学生)，具有本县户籍，未参加其他社会养老保险的城乡居民。
6、填写姓名、出生日期、公民身份证号码等信息时，以身份证为准。姓名不写简体字、错字、别字、同音字。
7、本表一式三份，村（居）委会、乡镇人力资源和社会保障服务中心、县城乡居民养老保险经办机构各留存一份。参保人需提供白底1寸免冠照片5张，照片要在表格的指定位置贴好，多余的两张照片要在背面写上姓名，并在第一张《参保登记表》顶部张贴。
8、每一份参保表都要附户口本复印件（包括户主页，本人页都要复印），二代居民身份证（正反两面）复印件，属特殊群体的，还需提供相关证明材料原件验证后附复印件，张贴在参保表的背面。

太感谢楼主了